“先看病后付费”大大方便了百姓就医。图为新桥镇中心卫生院诊室内，病人在等待就诊。
核心提示：
今年年初，卫生部提出在有条件的地区开展“先看病后付费”制度试点，以方便群众就医，进一步解决“看病难、看病贵”的问题。作为一项重大民生创新，此举在赢得一片叫好声的同时，也引发了诸如“会否引发恶意逃费、加重医院甚至财政负担”等种种质疑。
一个不争的事实是，不少地方已经在实行“先看病后付费”制度方面做出了有益的探索和实践。3月上旬，记者赴2008年开始在基层医疗机构推行“先看病后付费”制度的长汀县进行调查。
3月7日9时03分，长汀县新桥镇中心卫生院。
因为发烧，叶屋村村民彭水金过来看病，61岁的她径直走进了吴金花医生的办公室。
吴医生一边询问病情，一边打开“新型农村合作医疗管理信息系统”，输入彭水金的医疗证号，查询到其参加新农合的信息和历史处方。同时，吴医生又打开“医院信息管理系统”，将查询到的彭水金的有关信息复制到这个系统。
“肺部没有问题，是上呼吸道感染。”很快吴医生就有了结论，“去年12月8日查出你有高血压，但之后你一直没来办理特殊门诊，现在我帮你填张表格，用药都是免费的，你要经常过来测量血压，看看疗效。”
随后，彭水金来到门诊处交费，特殊门诊、普通门诊和药费一共14.11元，新农合报销后，彭水金自付部分仅1.51元。凭缴费发票，彭水金到药房取完药就回家了。
彭水金整个看病过程仅用了二十几分钟。
传统就医模式的不便
“换在以前，这么短的时间根本没法看好。像彭水金这样‘先看病后付费’的就医模式已在长汀18个乡镇卫生院、社区卫生服务中心和皮肤病防治院等基层卫生单位全面推行。”长汀县卫生局副局长邱道尊告诉记者。
邱道尊分管新农合、基本公共卫生和医改等，在卫生局工作了20多年，对老百姓“看病难”有着深切体会，“我们到医院看病，一般是按照‘开卡→存钱→看病→拿药→到收费处结算→退钱退卡’这样一个流程。这种模式对医院来说，病人逃费、欠费的风险基本没有。”
但就是这样一个多年来形成的传统就医模式，随着我国医保覆盖面的扩大，给许多病人看病带来了诸多不便。
“现在农村到卫生院看病的以留守老人、妇女、儿童居多，他们往往身上钱不多，有时候到医院来，只带三五元甚至没带钱，加上以往复杂的看病程序，很多人小病就扛着。”邱道尊说。
“另一方面新农合报销制度越来越健全，报销比例逐年提高，农民看病自费部分越来越少，很多时候农民看完病结算后自己只需支付几元钱，传统的就医模式不仅不适应目前的状况，反而给医院带来了很多额外的工作量。”
对此，濯田卫生院院长王光明有切身体会，“最早因为没有医院信息管理系统，卫生院实行手工报销。有时候老百姓看病报销后，医院需退病人多交的钱，高峰时我们专门请了4个人，但还是忙不过来，等着报销、退钱的人排起了长队。”
此外，传统就医模式对危急病人、三无（无陪护、无姓名、无地址）病人的就诊也饱受争议，探索建立新的就医模式亟待破题。
新农合报销体系“托底”
2008年，长汀县开始在除汀州医院、长汀县妇幼保健院、长汀县中医院三家医院之外的全县基层卫生医疗机构，全面推行“看病、检查→开药→收费处结算→取药”的就医模式。此时“先看病后付费”的概念还没提出，但长汀已然在推行这种模式了。
“我们能这么早就推行‘先看病后付费’，关键是有新农合报销体系‘托底’。”邱道尊的底气不是凭空而来。
长汀县卫生局向记者提供了这样一组数字：2008年，长汀县新农合人均筹资90元，其中个人出资10元，筹资总额3551.72万元，参合率94.25%；到2012年底，人均筹资290元，其中个人出资50元，筹资总额1.18亿元，参合率99.97%。
而在补偿方面，2008年乡级、县级、县外补偿比例分别为80%、60%、40%，乡级、县级、县外起付线分别为50元、300元、500元，封顶线为4万元；2012年乡级、县级、县外补偿比例分别为90%、80%、50%，乡级、县级、县外起付线分别为100元、400元、800元，封顶线为8万元……健全的医保体系网络为长汀在基层实行“先看病后付费”的就医模式奠定了最根本的财力基础。
长汀县新农合管理中心主任范家俊告诉记者，到2012年年底，长汀县普通门诊补偿比例提高到60%，有完善便捷的新农合报销体系“托底”，群众看病后没有逃费的必要。而对于低保户、五保户、重点优抚对象、计生二女户和一二级重度残疾人等弱势群体，则由县财政帮助出资参保，个人看病自费部分不到10%。
“这在技术上也是可行的。”吴发水是长汀卫生局信息系统管理员，“主要牵涉到新型农村合作医疗管理信息系统和医院信息管理系统，目前我们技术比较成熟，就是通过一个接口，将两个系统对接，技术上的进步减少了群众的麻烦。”
医生专心、群众欢迎
多年来，“先看病，后付费”的就医模式极大地方便了病人看病，广受群众欢迎。
“往常我们到医院看病都要花1元钱买就诊卡后再打钱进去，看完病卡里多了几元钱也不会去退，而且有时候同一家医院就有好几张就诊卡。现在根本不用，报自己的身份证号就可以先看病了。”在新桥镇中心卫生院采访时，聊起“先看病后付费”就医模式时，刘月平等患者都表示很满意。
“这是真正的便民利民，也是对生命的一种尊重，同样也能让医生真正把救死扶伤摆在第一位。”邱道尊说。
7日上午9时18分左右，当一位三个半月大、嘴唇发紫、手脚冰冷的幼儿被直接送到新桥镇中心卫生院诊室后，几名医生都马上停下手头的工作，围拢过来抢救，根本没有考虑其他。
对“先看病，后付费”满意的不仅仅是患者，还有卫生院和医生。馆前镇卫生院院长杨贤宗告诉记者，实行“先治疗、后付费”的管理模式，既方便了患者，也为医院新农合结账、及时报账提供了很好的平台，大大减少了相关工作量，使医院和医生能全身心投入到服务基层群众当中去。而曾经为忙于应付病人退钱头疼不已的濯田卫生院，同样再也没有出现排长队等报销和退钱的现象。
在方便病人的同时，“先看病后付费”的就医模式反过来推动了长汀县的新农合发展。2008年，住院、特殊门诊补偿人数分别为2.2万多人次、3882人次，补偿金额分别为2811.33万元、426.63万元，人均住院补偿1473.71元；2012年住院、特殊门诊、普通门诊补偿人数分别为4.4万多人次、213994人次、41.5万多人次，补偿金额分别为8224.86万元、1917.6万元、746.43万元，人均住院补偿1850.28元。不仅如此，该县还实现了村级卫生所的全覆盖，这对一个尚属欠发达的山区县来说十分难能可贵。
逃费现象极少出现
对于“先看病后付费”的模式，不少人心里都有这样的疑问：患者看病是方便了，但若出现逃费现象，基层卫生医疗机构的运营风险如何规避呢？
据了解，基层卫生医疗机构百分之八九十的患者为本地人，长汀各乡镇卫生院均组建了公共卫生服务团队，时常走村入户为群众送药送医，已经与群众打成一片，群众在感情上也不愿逃费。
住院方面，该县新农合乡级住院补偿比例达90%，患者需要自付的部分很少。同时，患者住院时需与卫生院签订《住院治疗费用结算协议书》，患者的身份证号码和医疗证号码也同步录入系统，如果患者出院后没有办理出院结算，此后在其办理完毕出院结算之前，这名患者在全省范围内都无法看病。
而对于需长期住院治疗，且医疗费用较高的患者，卫生院还可与他们签订医疗费用分段结算协议，既减轻患者负担，又可以防止待结算资金过度积压影响卫生院正常运转。此外，恶意逃费者被记入黑名单，将不再享受该县“先诊疗后付费”的优惠政策……这些举措都最大限度减少了患者逃费的可能。
以馆前镇卫生院为例，去年该院门诊量达4.68万人次，仅出现了两例逃费现象，且两例都是病人拍了X光、检查发现没问题后直接走了。“保障完善，防控有效，既最大限度方便了群众，也最大限度降低了卫生院风险。”院长杨贤宗感慨地告诉记者。
新桥中心卫生院院长戴秋林也介绍说，去年卫生院门诊量达5万多人次，住院4000多人次，没有出现逃费现象。
然而，在邱道尊眼里，这还仅仅是开始，前路仍然任重道远：“现在我们仅仅是实现了在农村‘先看病后付费’，城镇参保居民、未参加合作医疗保险的农民、外地人员和异地医保人员等等同样也要享受这种待遇，这里边牵扯到的问题不是一个县可以解决的，有赖于全社会医疗保障体系的健全。还有一些生活确实困难的参合农民，自付部分万一要付不起怎么办等等，这都是需要我们充分考虑到和研究解决的。”
邱道尊说，下一步，长汀将对“先看病后付费”制度运行中出现的问题进行梳理、归类，规范病人住院结算协议书的签订，进一步完善各项管理制度，同时探讨“先看病后付费”制度与大病救助、社会力量医疗救助等相结合和设立“先看病后付费”专项基金，以应对医院运营风险等的可能性，让更多人享受这项便民措施。（张杰 陈良锦 黄俊 王毅 黄启元 文/图）
