医生用模型给患者讲解高血压的原理。
1 1月29日早上，记者跟随施女士来到全国示范社区卫生服务中心——厦门市思明区嘉莲街道社区卫生服务中心诊室，一名医生和一名健康管理师已经在等候了。测量血糖后，医生蔡景辉告诉她：“今天测量结果偏高，饭后2小时再测一次；药物也帮你增补几种，服用办法写在药盒上。”随后，健康管理师李婧询问了她的饮食、生活习惯后说，主食、肉类可以再减少一些，蔬菜要增量，苹果、梨、杨桃、百香果等水果都是适合她的，一天分上午和下午两餐吃……
施女士告诉记者：“昨天健康管理师就提醒我，要来做一次常规检查了！”她说，自己血糖不稳，以往不爱去医院，因为排队太麻烦，等了老半天只能跟医生说上几句话，测量血糖、取化验单、取药都要花好长时间；加上糖尿病是老毛病了，每次去医院找医生，结果都差不多，也就懒得再去。几个月前，社区卫生服务中心把她纳入糖友网，每周4天能在这儿看到大医院的专科医师，平时社区的医生和健康管理师定期为她复查、调整用药、教授日常保健。“几个月下来，体重减了2.5公斤，血糖也基本控制住了。”
在嘉莲社区卫生服务中心，记者还碰上了这里的“常客”杨跃明。他深有感触地告诉记者：“我是高血压的老病号，近两三年来基本没去过大医院，在这儿看病、检查、取药不但方便、省钱，还能跟医生细细交流呢。”杨跃明说，他已经习惯了在家门口看病。
这是厦门市为破解“群众看病难、看病贵”问题，实施分级诊疗制度试点的一个缩影。
在家门口随时诊治慢性病
嘉莲街道社区卫生服务中心主任林海南是分级诊疗试点工程的热心推手。今年10月，他刚刚获得全国“群众满意的社区卫生工作者”称号，15年来，嘉莲街道社区卫生服务中心在林海南的管理下成功创建我省首个全科医生社区实践基地。
2014年，嘉莲街道社区卫生服务中心在厦门市推进分级诊疗制度的大背景下，启动了“慢性病社区综合管理工程”，率先采用大医院专科医师、基层全科医师和健康管理师共同服务患者的“三师共管”模式，建立糖友网、高友网等平台，为高血压、糖尿病等慢性病患者提供规范的服药和生活指导，几个月内入网的患者就达2000多人。“让社区的每一个慢性病患者甚至每一个家庭都有一个‘医生朋友’，在家门口就可以随时解决医疗问题，这是我们社区卫生服务制度创新的最终目的。”林海南说。
厦门市卫计委基层指导处处长王德猛则从慢性病基层首诊的角度，剖析了破解“群众看病难看病贵”问题从分级诊疗入手的成因。在他看来，高血压、糖尿病这些慢性病，诊断基本明晰，诊疗方案明确，又是患病率高的病种，占大医院门诊数量的70%-80%，正是分级诊疗的最佳突破口。嘉莲街道社区卫生服务中心采用“三师共管”慢性病管理平台，开展分级诊疗试点，实现市、区医疗卫生信息互联互通、资源共享，既方便了群众就诊、转诊，更节省了医疗费用，实践证明其富有成效。王德猛向记者展示了一组数字，糖尿病人在社区就诊与大医院就诊相比，每月可节省236.5元，就此估算，厦门市每年可为每万名糖尿病人节省约2838.12万元医疗费用。
然而，分级诊疗社区首诊的成功与否关键在患者，他们会主动响应吗？面对记者的疑问，王德猛提供的答案只有一句话：顶层设计，实行差别化价格和医保支付杠杆，调整收费价格和医保报销比例，让慢病患者到社区就医不仅更方便，而且更优惠。
据统计，2014年初至2015年10月底，厦门市的高友网、糖友网已精细化管理病患者3.65万多人，全市三级医院以慢性病为主的普通门诊量下降15.5%，基层的诊疗服务量提升了36.5%。
全科医师就是你的家庭医生
“陈奶奶，您是不是又自己加药啦？虽然您是老病号，也不能想当然地加药量啊。根据您今天的检查结果，原先的药得全部改了。”
“张阿姨，你的情况不错，这次可以再领一个月的药量，不过你儿子才15岁就已经有肝功能异常，需要关注，下次带他一起过来吧。”
在嘉莲街道社区卫生服务中心3楼，全科医生蔡景辉的诊室内外有老人、中年人，也有抱着孩子的年轻夫妇。只要看一看病例，他就如数家珍地诉说起患者和家庭的基本健康情况。
“我和蔡医生签约了，医生会按照检查数据专门监控我的病情，严重的时候，护士每月给我打两三次电话了解情况、通知我复查，平稳的时候每月打一次电话。这次，医生给我新开10天量的药，10天之后护士会打电话通知我来复查……”70多岁的陈女士告诉记者。
对这些患者来说，蔡景辉便是他们的签约医生，相当于他们的家庭医生，随时可以打电话咨询、预约、看病。
在蔡景辉的案头，记者看到了一份家庭健康保健合同。根据合同，全科医生蔡景辉得向居民提供每天12小时的电话健康咨询和精神卫生、心理咨询；提供契约式的卫生服务，家庭中的慢性病患者在社区取药，一次最多可开一个月用量的药，病情稳定的患者不用再常跑服务中心……
“我跟他们都成老朋友了。”蔡景辉笑着说，他手中的签约家庭已经达到了400户。
林海南还用许多翔实的数据，纠正了记者原本“只有慢性病患者才分级诊疗”的观念。原来，0岁-6岁的儿童、慢性病患者、孕产妇都是社区医院的服务人群，这正是社区卫生服务中心组建一支全科医生团队的深层次原因。其实，早在2002年，嘉莲街道社区卫生服务中心就创建了全省第一支全科医疗队伍“小灵通医生服务团队”，值班医生随传随到，当年被评为全国社区卫生先进集体。到了2012年，嘉莲街道社区卫生服务中心的全科医疗服务团队数量达到了10个，每个团队由全科医师、全科责任护士和防保人员组成，共有46名医务人员，包括19名全科医师和6名健康管理师。林海南认为，要实现“小病不出社区，大病及时转诊”离不开全科医师，特别是慢性病管理更离不开技术过硬、经验丰富的全科医师。
健康管理师陈璟把记者领到社区居民健康档案柜前，兴致勃勃地讲述全科医师团队下社区服务的故事。他们一边从事诊疗服务，一边做健康建档，几年来从中发现了5000多名高血压和糖尿病病人。全科医师团队向这些病人发出健康提醒、提供预约出诊，还帮助他们组建“居民互助自我管理小组”。
全科医师，这是本世纪初医学领域出现的一个新潮流。目前，厦门全市有500多名全科医师，而嘉莲社区就占19名。为此，王德猛很赞赏嘉莲街道社区卫生服务中心对医疗发展方向的认识，把握“比较早，比较到位”。
通过分级诊疗破解“看病难看病贵”问题，实现“每个家庭都有一个‘医生朋友’”的服务理想，从嘉莲街道社区乃至厦门的实践中，人们看到了希望。（陈旻 文/图）
